Casussen

De casussen die hieronder besproken worden waren een onderdeel van een onderzoek omtrent de kinesitherapeutische behandeling van vaginisme. Ze betreffen personen die doorverwezen zijn door een arts voor een  kinesitherapeutische behandeling van vaginisme. Ernstige psychogene bijdragende factoren zijn uitgesloten. Er wordt niets tegen de wil van de patiënten gedaan, als de patiënte aangeeft dat haar grenzen overschreden zullen worden, wordt de behandeling onderbroken of zelfs stopgezet.

CASUS 1
Persoonlijke gegevens:
Patiënte X, geboren ’84, studente-heeft sinds vier jaar een relatie, seksueel contact sedert een half jaar.
Diagnose bij aanmelding (door arts):
Werd doorverwezen voor ‘bekkenbodemreëducatie’.
Algemene mini-anamnese:

• Voorgeschiedenis: De betreffende persoon is begonnen met pogingen tot betrekking waarbij ze af en toe pijn ervaart . Soms heeft ze geen last, soms wel. Vraagt zich af of dit altijd zo zal blijven en  wil zo snel mogelijk 'ruimer' zijn.
• Voorafgaande operaties, medische problemen, medicatie: Vaak last van irritatie in de regio. Geen operaties of ernstige medische problemen. Manifesteert een anteversie van het bekken.
• Gebruik van contraceptie: Neemt geen pil en heeft verder weinig ervaring op dit vlak (er werd ook nooit een gynaecologisch onderzoek uitgevoerd, heeft alleen een huisarts).
• Tijdstip van ontstaan vaginistisch probleem: Een half jaar geleden zijn ze van start gegaan met pogingen tot betrekkingen, waarbij ze af en toe pijn ervaart.
• Verloop van het probleem: Het gaat op en af, soms meer last, soms minder. Niet specifiek gelinkt aan stress of probleemmomenten in de relatie.
• Voorafgaande seksuele relaties: Heeft voor haar huidige vriend geen seksuele relaties gehad.
• Huidige partner: Ze kent haar vriend reeds vier jaar, een half jaar geleden zijn ze begonnen met een seksuele relatie.
• Voorafgaande therapieën m.b.t. het probleem: Hun seksuele problemen zijn pas heel recent naar boven gekomen, daar ze voordien nooit seksueel contact hebben gehad.
• Hulpvraag: Wil geen pijn meer hebben tijdens betrekkingen. Heeft ook schrik dat ze problemen zal hebben bij het bevallen en wil ondermeer om die reden ‘ruimer’ zijn.

Specifieke anamnese van het seksueel probleem:

• Intromissie mogelijk/ Gynaecologisch onderzoek: Een vinger van de therapeut gaat zonder problemen, zelf heeft ze voordien nooit geprobeerd een vinger in te brengen. Ze heeft nog nooit een gynaecologisch onderzoek ondergaan (vraag naar uitleg hoe ze hierbij specifiek te werk gaan, ook uitleg gegeven omtrent vaginisme ifv bevalling).
• Lokalisatie van de pijn: Vooral aan de overgang tussen vagina en aars (centrum tendineum), bij begin penetratie.
• Soort pijn: Kan het niet precies beschrijven. Heeft ook soms last in de onderbuik en na betrekking irriteert het heel erg. Ze heeft een heel gevoelige huid.
• Lubrificatieproblemen: Slechts weinig kennis omtrent deze materie, heeft er nog nooit op gelet. Wordt moeilijk vochtig, verbetering bij aanbeveling glijmiddel, heel droge huid.
• Andere seksuele problemen (aanraking borsten,…): Geeft aan op dit vlak geen problemen te hebben, maar ze antwoordt heel beknopt en is wat onwennig hierover.
• Mogelijkheid tot orgasme: Heeft nog nooit een orgasme gehad, ook niet met zelfstimulatie.
• Geassocieerde verkramping naast pijn: Haar voornaamste probleem is de pijn bij betrekkingen, ze begint soms verkramping te manifesteren, maar dit ervaart ze niet bewust.
• Anatomische kennis: Beperkte kennis. Weet niet waar de clitoris ligt, schrikt bij het zien van witte afscheiding afkomstig van de schede.

Lichamelijk en seksuologisch onderzoek:

• Mate van spierspanning: Oppervlakkig: 2/3, diep: 3/5
• Wanneer spierspanning: Lichte spierspanning bij aanraking  bovenste gedeelte van de dij. Bij langzame progressie kan een vinger ingebracht worden. Ze geeft weinig feedback, meldt niet vaak dat ze pijn heeft.
• Bewuste ontspanning mogelijk: In het begin kan ze moeilijk het onderscheid maken tussen spanning en ontspanning. Na oefening verbetert dit.
• Bewuste spierspanning: Ze is niet altijd van zichzelf bewust of ze zich opspant of niet. Beperkte lichaamskennis.
• Uitwendige abnormaliteiten: Heeft een heel gevoelige huid. Uitzicht: droog en rood (erytheem, vooral aan de overgang tussen aars en vagina). Wast zich heel vaak, is heel hygiënisch. Advies gegeven omtrent wasgewoonten, verluchtende kledij.
• Inwendige abnormaliteiten: Geen.

Behandeling:

• Frequentie: 1 maal/ week, aantal : 9 behandelingen, tussenin op reis vertrokken waardoor therapie eventjes is stopgezet. Geen majeure verslechtering na behandelvrije periode.
• Duur: In totaal 3,5 maand in behandeling (onderbreking door reis)
• Soort behandeling: Eerst werd een betere kennis van het lichaam aangeleerd (via contact + uitleg anatomie). Daarna werden bekkenbodemspieroefeningen in verschillende houdingen gegeven. Vervolgens werd aandacht besteed aan een betere controle van de bekkenbodemspieren. Daarna progressieve intromissie van een groter aantal vingers om te komen tot inbrenging van het fantoom. Electrostimulatie via de MYO 420 (Gymna), progr. 51, bifasische symmetrische puls, pulsduur 200µs, frequentie 1Hz, continu spectrum, 20 min. (gericht op relaxatie van de bekkenbodemspieren) werd tenslotte intravaginaal toegepast. Op het einde van de behandelingen werd nog wat bijkomende informatie gegeven (omtrent goede coïtushouding enz…). Na elke behandeling werd een VAS-schaal voorgelegd.
• Evolutie: Elke sessie werd een verbetering waargenomen. Patiënte klaagt sowieso weinig over pijn. Progressieve positieve evolutie. Op het einde van de sessies is betrekking mogelijk, verkiest wel onderaan te liggen. Heeft nog altijd geen orgasme ervaren.

Resultaten:

• VAS-score:
  
  Reeds vanaf de eerste sessie gaf de patiënte aan dat de pijn voor haar van gemiddelde intensiteit was. De pijnervaring voor deze patiënte vermindert over de verschillende sessies en is volledig verdwenen bij de laatste sessie.

• Intensiteitstolerantie:
  
  Vanaf de vijfde behandelingssessie werd begonnen met electrostimulatie. De maximale stroomsterkte die de patiënte verdraagde nam monotoon toe van 30 mA tot 60 mA.

• Tevredenheid therapie:
  Patiënte is tevreden van de therapie, voelt minder pijn bij betrekkingen, seksuele ontdekkingsreis kan nu beginnen!

CASUS 2
Persoonlijke gegevens:  
Y, geboren ’77; doctoraatstudente rechten, momenteel geen vriend.
Diagnose bij aanmelding (door arts):
Pijn bij betrekkingen (dyspareünie)
Algemene mini-anamnese:

• Voorgeschiedenis:   Patiënte gaat sinds geruime tijd  naar een seksuoloog omdat ze problemen heeft met het vrijen. Ze vertelden haar dat ze vaginisme had. Hiervoor heeft ze geen specifieke behandeling gehad, maar ze heeft wel oefeningen meegekregen die ze destijds samen met haar partner moest doen (streeloefeningen van Masters en Johnson). Ze benadrukten bij haar de psychologische component, maar de patiënte  zelf ontkent dat haar probleem louter van psychologische aard is. De patiënte is ervan overtuigd dat er ook een lichamelijke component meespeelt en ergert zich eraan dat men het telkens in de psychologische hoek zoekt. Ik heb haar louter op lichamelijk vlak benaderd en dit was een ongelooflijke opluchting voor haar. Momenteel heeft ze geen vriend, maar ze ervaarde in het verleden problemen op seksueel vlak en wil deze opgelost zien als ze een nieuwe relatie begint.
• Voorafgaande operaties, medische problemen, medicatie: Geen specifieke, relevante operaties of medische problemen. Heeft in het verleden vaginale schimmelinfecties gehad. Er is een congenitale of familiale component aanwezig (na navragen heeft haar zus ook seksuele problemen).
• Gebruik van contraceptie: Negatief, ze heeft momenteel geen vriend.
• Tijdstip van ontstaan vaginistisch probleem:  Reeds vanaf de eerste poging tot gemeenschap ervaarde ze moeilijkheden. Geen specifiek ontstaansmoment, heeft het gevoel dat het er altijd al geweest is.
• Verloop van het probleem: Constant, telkens bij poging tot penetratie.
• Voorafgaande seksuele relaties: Heeft reeds een paar vriendjes gehad en is er met een paar naar bed geweest, maar stootte steeds op dezelfde moeilijkheden. Haar partners veronderstelden telkens (onterecht?) dat het probleem zuiver psychologisch was, waardoor de relatie steeds werd beëindigd. Zij voelt dat er ook een lichamelijke oorzaak achter zit daar ze geen remming voelt en werkelijk betrekkingen wil.
• Huidige partner: Momenteel geen huidige partner
• Voorafgaande therapieën m.b.t. het probleem: Is sinds geruime tijd bij een seksuoloog, dit heeft haar in het begin wat vooruitgeholpen,  nu heeft ze het gevoel dat de therapie wat vastloopt.
• Hulpvraag: Wil betrekkingen zonder pijn.

Specifieke anamnese van het seksueel probleem:

• Intromissie mogelijk/ Gynaecologisch onderzoek: Kan zelf 1 vinger binnenbrengen (ook tampon) en een gynaecologisch onderzoek is mogelijk. Meer vingers zijn niet mogelijk.
• Lokalisatie van de pijn: Heeft vooral pijn bij het begin van de betrekkingen, inwendig.
• Soort pijn: Drukkend, niet stekend. Bij het begin van de penetratie (vooral oppervlakkig).
• Lubrificatieproblemen: Heeft geen problemen om vochtig te worden of om opgewonden te geraken.
• Andere seksuele problemen (aanraking borsten,…): Geen problemen. Wordt opgewonden bij aanraking van de borsten of ander niet-genitaal contact.
• Mogelijkheid tot orgasme: Kan manueel een orgasme krijgen.
• Geassocieerde verkramping naast pijn: Haar voornaamste probleem is de samenspanning van haar spieren. De pijn valt in het begin nog vaak mee, maar het verergert naarmate ze langer gemeenschap heeft.
• Anatomische kennis: In orde.

Lichamelijk en seksuologisch onderzoek:

• Mate van spierspanning: Oppervlakkig: 3/3, Diep: 4/5
• Wanneer spierspanning: Spierspanning is er bij poging tot penetratie met de vinger van de therapeut.
• Bewuste ontspanning mogelijk: Niet mogelijk, maar was snel aangeleerd.
• Reactie bij aanraking: Maakt een rustige indruk bij aanraking, trilt niet, directe aanraking van de vagina is mogelijk.
• Bewuste spierspanning: Ze ervaart de spierspanning bewust, ook in welke mate haar spieren zijn opgespannen. Ze heeft snel controle, goede lichaamskennis.
• Uitwendige abnormaliteiten: Lichte roodheid, erytheem.
• Inwendige abnormaliteiten: Anteversie van het bekken is duidelijk voelbaar waardoor de opening nauwer is, ook een sterke lordose. Advies hieromtrent (positionering van het bekken veranderen bij vrijen) heeft geholpen. Dit is een duidelijke congenitale component.

Behandeling:

• Frequentie:  1 maal/week gedurende 9 weken
• Duur: 11 weken (weken waarin menstruatie voorkwam: geen behandeling).
• Soort behandeling: Eerst werd een betere kennis van het lichaam aangeleerd (via spiegeltje uitleg anatomie). Daarna werden bekkenbodemspieroefeningen in verschillende houdingen gegeven. Vervolgens werd aandacht besteed aan een betere controle van de bekkenbodemspieren. Daarna progressieve intromissie van een groter aantal vingers om te komen tot inbrenging van het fantoom. Electrostimulatie via de MYO 420 (Gymna), progr. 51, bifasische symmetrische puls, pulsduur 200µs, frequentie 1Hz, continu spectrum, 20 min. (gericht op relaxatie van de bekkenbodemspieren) werd tenslotte intravaginaal toegepast. Op het einde van de behandelingen werd nog wat bijkomende informatie gegeven (omtrent goede coïtushouding enz…). Na elke behandeling werd een VAS-schaal voorgelegd om de subjectieve pijnervaring na te gaan.
• Evolutie:  Heel goede evolutie. De patiënte heeft zonder tussenpauzes de therapie afgemaakt. De therapie werd beëindigd en een paar maand erna heeft ze me laten weten dat ze een vriend had en de therapie ‘zijn vruchten heeft afgeworpen’(via lief kaartje, dank je!).

Resultaten:

• VAS-score:
  
  De VAS score daalt over de 9 behandelingen van de maximale waarde, 10, tot een kleine waarde, 1. De subjectieve pijnervaring verminderde duidelijk over de behandelingsperiode.
• Intensiteitstolerantie:
  
  Vanaf de derde behandeling werd begonnen met electrostimulatie. In het begin was de maximale stroomsterkte die de patiënte verdraagde rond 20 mA. Na enkele sessies werd de verdraagbare stroomsterkte hoger en bedroeg op het einde van de behandelingen ongeveer 55 mA.
• Tevredenheid therapie: Patiënte was heel tevreden over de therapie, vooral over de electrostimulatie. Betrekkingen mogelijk zonder problemen na therapie.

CASUS 3
Persoonlijke gegevens:
Z , geboren  in’72, winkelbediende. Heeft sinds geruime tijd een vriend, nog nooit seksuele betrekkingen gehad.
Diagnose bij aanmelding (door arts): Oppervlakkige dyspareünie en vaginisme, hymen intact. Vraag voor advies indien geen succesvolle therapie: indicatie hymenectomie?
Algemene mini-anamnese:

• Voorgeschiedenis: Patiënte heeft nog nooit seksueel contact gehad (hymen intact). Het koppel heeft voor dit probleem al verscheidene keren hulp gezocht (op verschillende vlakken).
• Voorafgaande operaties, medische problemen, medicatie: Intravaginaal heeft men een kyste weggenomen, want het gaf last bij poging tot gynaecologisch onderzoek. De patiënte had hier niet expliciet om gevraagd en de pijn is erdoor niet verdwenen (integendeel). In het verleden veel medicatie genomen, nu af en toe (bij depressies). De patiënte is in individuele psychotherapie en ze zijn samen ook al naar een seksuoloog geweest.
• Gebruik van contraceptie: De patiënte neemt de pil alhoewel ze nog nooit betrekkingen heeft gehad.
• Tijdstip van ontstaan vaginistisch probleem: Kan geen betrekking hebben, denkt dat ze te nauw geboren is.
• Verloop van het probleem: Heeft altijd en direct pijn bij poging tot penetratie.
• Voorafgaande seksuele relaties: Geen.
• Huidige partner: Met de huidige partner ook nog geen seksuele betrekkingen gehad. Hij is vele jaren ouder en komt heel zelfzeker over.
• Voorafgaande therapieën m.b.t. het probleem: Het koppel is voordien naar een seksuoloog geweest. Ze vinden dat de sekstherapie hen niet veel geholpen heeft. Ook de operatie (wegname kyste) heeft hen niets opgeleverd.
• Hulpvraag: Ze wil ontmaagd worden en de penis kunnen binnenbrengen.

Specifieke anamnese van het seksueel probleem:

• Intromissie mogelijk/ Gynaecologisch onderzoek: In het begin was niets mogelijk. Ook geen gynaecologisch onderzoek door arts.
• Lokalisatie van de pijn: Geen specifieke lokalisatie, alles deed pijn in het begin.
• Soort pijn: Hevig stekend, tot in de onderbuik.
• Lubrificatieproblemen: Wordt niet vochtig, echter snel verbetering op dit vlak.
• Andere seksuele problemen (aanraking borsten,…): Ook relatief snelle verbetering doorheen therapie.
• Mogelijkheid tot orgasme: Patiënte geeft aan dat orgasme mogelijk is bij zelfstimulatie (discutabel).
• Geassocieerde verkramping naast pijn: In heel erge mate bij het begin van de therapie.
• Anatomische kennis: Heel beperkt, doorheen therapie steeds betere evolutie. Op het einde heeft ze zelf plezier in het spreken over haar seksuele prestaties.

Lichamelijk en seksuologisch onderzoek:

• Mate van spierspanning: Oppervlakkig: 3/3, diep: 5/5
• Wanneer spierspanning: De patiënte trilt al over haar hele lichaam als ze naakt op de behandeltafel moet liggen.
• Bewuste ontspanning mogelijk: In het begin absoluut onmogelijk, door oefening heel geleidelijk aan verbetering. In het begin was duidelijk dat ze zich soms bewust opspande terwijl ze aangaf dat dit niet zo was.
• Reactie bij aanraking: Heel hevige spanning, uitwendig zichtbaar, in het begin zelfs zonder aanraking of heel lichte aanraking van de dij. Paar sessies nodig gehad om de vagina te kunnen aanraken.
• Bewuste spierspanning: Patiënte geeft aan dat ze zich niet bewust is dat ze zich opspant.
• Uitwendige abnormaliteiten: Geen uitwendige abnormaliteiten, lichte roodheid.
• Inwendige abnormaliteiten: Heeft littekenweefsel en adhesies op de plaats waar ze geopereerd is geweest (Re binnenkant schede).

Behandeling:

• Frequentie: In het begin twee maal per week, later 1 maal. 18 behandelingen.
• Duur: 3 maand
• Soort behandeling: Eerst werd een betere kennis van het lichaam aangeleerd (via spiegeltje uitleg anatomie). Daarna werden bekkenbodemspieroefeningen in verschillende houdingen gegeven. Vervolgens werd aandacht besteed aan een betere controle van de bekkenbodemspieren. Daarna progressieve intromissie van een groter aantal vingers om te komen tot inbrenging van het fantoom. Electrostimulatie via de MYO 420 (Gymna), progr. 51, bifasische symmetrische puls, pulsduur 200µs, frequentie 1Hz, continu spectrum, 20 min. (gericht op relaxatie van de bekkenbodemspieren) werd tenslotte intravaginaal toegepast. Op het einde van de behandelingen werd nog wat bijkomende informatie gegeven (omtrent goede coïtushouding enz…). Na elke behandeling werd een VAS-schaal voorgelegd.
• Evolutie: De vrouw evolueerde positief doorheen de therapie. Naarmate de therapie vorderde is de man niet meer meegekomen en ze gaf aan dat hij het soms wat zinloos vond. Zij was daarentegen steeds tevreden over de evolutie van de therapie. Op het einde waren seksuele betrekkingen mogelijk en ze kreeg zelfs zin in het vrijen, zij nam zelf initiatief. (Hij ging er wel steeds minder en minder op in). Hier was het aangewezen beide partners te behandelen (relatietherapie of individuele psycho-seksuele begeleiding voor haar partner en haarzelf).

Resultaten:

• VAS-score:
  
  De subjectieve pijndrempel daalt geleidelijk over de 18 behandelingen. Na 9 behandelingen is de pijnervaring nog vrij groot, maar vanaf de zestiende behandeling heeft de patiënte geen pijn meer.
• Intensiteitstolerantie:
  
  Vanaf de negende behandeling werd begonnen met electrostimulatie. In de eerste vier sessies met electrostimulatie kon de patiënten slechts weinig stroom verdragen, slechts minder dan 20 mA. Op het einde van de behandelingen kon de patiënten een veel hogere stroomsterkte verdragen. De patiënte vertoont een duidelijk positieve trend over de verschillende sessies.
• Tevredenheid therapie: De therapie heeft 18 sessies geduurd. Op het einde was het mogelijk voor de vrouw om seksuele betrekkingen te hebben. Ze voelt zich er goed bij. De man heeft nu echter last van impotentie.  Ze zien alles als opdrachten en benaderen het probleem steeds op technisch vlak. Ik heb hen hierop gewezen en hen het advies gegeven hun seksualiteit niet te benaderen als een probleem, maar als iets leuks tussen hen zodat ze  naar elkaar toe kunnen groeien. Er kunnen vragen gesteld worden bij de kwaliteit van de relatie tussen de twee partners. Individuele psychotherapie kan hier aangewezen zijn want we hebben hier te maken met een typisch geval van symptoomverschuiving, het vaginisme-probleem is  functioneel voor hun relatie (systeemvisie). Bijkomende psycho-seksuele therapie (voor beide partners!) lijkt aangewezen (cognitieve herstructurering).

Besluit casussen
De beschreven casussen zijn een goede illustratie hoe vaginistische problemen  kinesitherapeutisch behandeld kunnen worden. Het is in deze gevallen duidelijk dat een eventuele psychologische voorgeschiedenis de efficiëntie van de therapie niet in de weg staat. Het betreft hier natuurlijk personen waarbij het probleem een somatische component had.  Ik had ook het geluk met heel gemotiveerde mensen te werken, met een grote therapie-compliantie.

Een belangrijk advies dat ik wil geven aan al diegenen die denken dat ze ook maar een lichte vorm van vaginisme zouden hebben: doe er zo snel mogelijk  iets aan! Daarvoor hoef je nog niet zozeer professionele hulp te zoeken, maar je kan er in de eerste plaats ook zelf iets aan doen (bekkenbodemspieroefeningen en vingers (tampon) inbrengen met glijmiddel, verdere tips: zie ook discussieforum). Doe het voor het te laat is en het probleem zichzelf onderhoudt! Als je overweegt professionele hulp te zoeken is het belangrijk dat de beide partners er zich goed bij voelen en er klaar voor zijn.