Proefschrift

Voor het behalen van de graad van Licentiaat in de Familiale  en Seksuologische Wetenschappen heb ik dit derde proefschrift geschreven:

SEKSUELE FACTOREN EN PROBLEMEN BIJ PATIËNTEN MET EETSTOORNISSEN
                                     Een specifieke belichting van vaginisme

Auteur: Lotte Loones
Promotor: Prof. Dr. Jan Godderis

Slechts een deel ervan is in deze website opgenomen; het gedeelte over vaginisme en dyspareünie. Andere delen (oa. anorexia en boulimia nervosa, onderzoek,...) zijn hier minder relevant en heb ik daarom achterwege gelaten. Als u eventueel interesse hebt, kan u dit altijd opvragen (een e-mailtje volstaat).

 

§ 1. Inleiding

Vaginisme is een psychosomatisch probleem en wordt gezien als een seksuele pijnstoornis, een categorie van de seksuele disfuncties. De andere categorieën van seksuele disfuncties zijn stoornissen in het seksuele verlangen, stoornissen in de seksuele arousal en orgasme-stoornissen (Phillips et al., 2000).

De seksuele pijnstoornissen worden onderverdeeld in drie types van pijn: oppervlakkige pijn, vaginale pijn, en diepe pijn.
- Oppervlakkige dyspareünie (of vaginisme) treedt op bij poging tot een penetratie, gewoonlijk secundair door anatomische of irriterende condities (anterieure kanteling van het bekken, littekenweefsel,…).
- Vaginale dyspareünie is pijn gerelateerd aan wrijving (frictie tegen de vaginawanden en problemen om vochtig te worden). Hieronder horen ook de stoornissen in het verlangen.
- Diepe dyspareünie is een stekende pijn bij diepe penetratie, dat in de onderbuik of in de lage rug gevoeld wordt. Het is vaak geassocieerd met een bekkenproblematiek.


§ 2. Diagnose van vaginisme

Er zijn verschillende definities voor vaginisme. De DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994) klassificeert vaginisme als een seksuele disfunctie in de subcategorie seksuele pijnstoornissen. Seksuele disfuncties kunnen nl. onderverdeeld worden in vier categoriën: de stoornissen in het seksueel verlangen, de stoornissen in de seksuele opwinding, orgasme-stoornissen en seksuele pijnstoornissen. (Halvorsen et al., 1992).
Het belangrijkste diagnostische criterium is de aanwezigheid van een “recurrerende of persistente onwillekeurige samentrekking van de musculatuur in het buitenste derde van de vagina dat interfereert met de geslachtsgemeenschap”.

De ICD-10 (International Statistical Classification of Disease and Related Health problems, 1992) ziet vaginisme als een “pijnstoornis geassocieerd met vrouwelijke genitale organen en menstruele cyclus” ofwel als een “seksuele disfunctie die niet veroorzaakt wordt door een organische stoornis of ziekte”. In de laatste categorie wordt de stoornis beschreven als een “spasme van de bekkenbodemspieren die de vagina omringen en die een occlusie van de vaginale opening veroorzaken. Geslachtsgemeenschap is hierdoor onmogelijk of pijnlijk”.

De International Association for the study of Pain’s Classification of Chronic Pain (1994) beschrijft geen diagnostische criteria voor vaginisme. Het vermeldt louter dat vaginisme en dyspareünie binnen de groep van “ziekten van de blaas, uterus, eierstokken en eileider” horen (Merskey en Bogduk, 1994).

Kritiek op al deze definities is het gebrek aan goed ontwikkelde diagnostische criteria en het gemis aan empirische data die de criteria staven. Bovendien zijn er geen gepubliceerde studies die de validiteit en betrouwbaarheid van vaginisme als een diagnostisch criterium onderzocht hebben. Een andere bedenking is het feit of vaginisme nu echt als een seksuele disfunctie kan gezien worden aangezien we vaak te maken hebben met goede seksuele relaties bij patiënten. Dit terwijl gynaecologisch onderzoek en het inbrengen van tampons (geen seksuele situaties) ook vaak onmogelijk zijn. We kunnen hier dus eerder een somatische (lichamelijke) oorzaak vooropstellen. Vaginisme is ook verschillend van de andere seksuele disfuncties aangezien ze problemen in de seksuele respons-cyclus indiceren (verlangen, opwinding, orgasme); hier hebben we daarentegen te maken met seksuele gedrag (penetratie) (Reissing, 1999).

Bij de diagnose van vaginisme en dyspareünie moet verder bijzondere aandacht gegeven worden aan recent ontstane of progressief verergerende dyspareünie; hierbij moet men denken aan:
- Vaginale infecties, vooral Candida- en Trichomonas-vaginitis, waarbij men moet vragen naar geassocieerde symptomen zoals jeuk, irritatie, enz.
- Meisjes/vrouwen die pas seksueel actief zijn: bij de eerste coïtus kan het hymen wat rigied zijn (vooral op oudere leeftijd). Voor een eerste vaginale partus kan er onvoldoende introïtale of vaginale ‘accommodatie’ zijn waardoor coïtus als ongemakkelijk of zelfs pijnlijk ervaren wordt. Bij aanhoudende vaginale dyspareünie is het belangrijk een congenitale afwijking uit te sluiten (bv. een longitudinaal of dwars septum).
- Na een bevalling is er dikwijls tijdelijke oppervlakkige en vaginale dyspareünie omwille van een pijnlijk litteken van een perineale of vaginale scheur of episiotomie. Vaginale dyspareünie kan ook voorkomen door atrofie owv oestrogeentekort bij langdurige borstvoeding en werking van een POP ingenomen voor contraceptie.
- Bij jonge vrouwen met toenemende diepe dyspareünie moet men altijd denken aan pelvische endometriose. Geassocieerde symptomen zijn dysmenorroe en pijn bij defecatie.
- Na een uitgebreide pelvische chirurgie of radiotherapie (bv. cervixcarcinoma) is de vagina dikwijls voorgoed te kort en te nauw voor diepe penetratie. (Een gewone hysterectomie heeft echter geen negatieve invloed op de seksuele respons.)
- Vrouwen in de peri-en postmenopauze; ze hebben dikwijls toenemende oppervlakkige en vaginale dyspareünie door atrofie (hormonaal).

De differentiatie en het opstellen van onderscheidende diagnostische criteria voor dyspareünie en verschillende vormen van vaginisme (vaginisme door VVS (vulvar vestibulitis syndrome), vaginale penetratiefobie, psychogeen vagnisme,…) is moeilijk (Kremer, 1988; Nunns et al., 1997; Wijma et al., 2000). Aansluitend hierbij zijn psychofysiologische theorieën nodig als basis voor onderzoek om de connecties tussen de verschillende diagnostische entiteiten te verklaren (Wijma et al., 2000).

Samenvattend kan men stellen dat het gebrek aan objectieve, empirisch-gegronde criteria voor zowel de diagnose als de comorbiditeit van seksuele stoornissen vaak leidt tot onjuiste en niet betrouwbare diagnoses van seksuele klachten bij vrouwen (Leiblum, 1998).


§ 3. Voorkomen

Dyspareünie, persisterende genitale pijn gedurende geslachtsgemeenschap, wordt geclassificeerd als seksuele pijnstoornis. Seksuele pijnstoornissen zijn de focus van een groot aantal studies. De prevalentie varieert van 3% (Shokrollahi, 1999: 10%; Ventegodt, 1998; Lindal et al., 1993) tot 18% (Moody et al., 1993) in de normale populatie. In de huisartspraktijk vindt men ratio’s tussen 3% (Heisterberg, 1993) en 48% (Jamieson en Steege, 1996; Bachmann, 1989)(informatie uit 7 studies). De grote variatie kan verklaard worden door methodologische verschillen en verschillen in operationele definities (bv. DSM-IV criteria houden geen rekening met vaginisme en bevochtingsproblemen, terwijl andere criteria dit wel doen). Voor prevalentiecijfers van dyspareünie in seksuele begeleidingscentra noteren Jindall & Hall (1990) een ratio van 13% in een centrum voor onvruchtbaarheidsproblemen. In vergelijking met andere seksuele disfuncties lijkt dyspareünie een minder voorkomend probleem te zijn in seksuele begeleidingscentra. Dit komt waarschijnlijk doordat er meer pijnstoornissen gediagnostiseerd worden in de huisartspraktijk. Oudere vrouwen zijn vaak de focus van het onderzoek over dyspareünie. Er is evidentie dat dyspareünie meer voorkomt bij postmenopauzale vrouwen (Rekers et al., 1992). De prevalentie varieert bij deze patiëntenpopulatie van 9% (Barlow et al., 1997) tot 21% (Wasti et al., 1993).


Er is heel weinig data over de incidentie en prevalentie van vaginisme en de ratio’s variëren enorm. Lamont (1994), Hawton en Catalan (1990), Smidt en Arentewicz (1983), Barnes (1986) suggereren een verwijzingsratio tussen 5 en 17%. Read et al. (1997) rapporteren een prevalentie van 30% in de primaire gezondheidszorgdiensten. Populatie-estimaties geven slechts een ratio tussen 0.5% en 1% aan (Fugl-Meyer et al., 1999). Een grootschalige Amerikaanse epidemiologische studie noteert dat 10 tot 15% van de vrouwen consistente coïtale pijn rapporteren (Laumann et al., 1994). Men vermoedt dat vaginisme vaak te weinig gerapporteerd en gediagnostiseerd wordt en daardoor onderschat wordt (Leiblum et al., 1989; Crenshaw en Kessler, 1985). In Nederland alleen al zijn er 150.000 vrouwen die vaginisme hebben (Nijmeegse wetenschapswinkel). In de normale populatie komen volgens Phillips (2000) seksuele dysfuncties in het algemeen bij 18 à 50 % van de vrouwen voor. Halvorsen (1992) breidde dit percentage zelfs uit tot 75 %. Dit zijn niet te onderschatten ratio’s.

Weinig studies geven ons een inzicht over de incidentie- en prevalentiecijfers van vaginisme en dyspareünie bij patiënten met eetstoornissen. Morgan et al. (1995) rapporteren dat 40% van de anorexia en boulimia nervosapatiënten seksuele problemen hebben met hun partner. 22 à 23% van de patiënten werd seksueel misbruikt in de kindertijd (Schmidt et al., 1995). Voor meer specifieke data kan verwezen worden naar het eerste hoofdstuk over seksueel misbruik.


§ 4. Symptomen van vaginisme
 

De belangrijkste symptomen van vaginisme en dyspareünie zijn pijn en spanning of contractuur van de bekkenbodemspieren bij genitaal contact of stimulatie van de genitaal verwante lichaamsdelen.

 Over welke spieren gaat het hier?
Bij vaginisme is er onwillekeurige samentrekking van de bekkenbodemspieren van het buitenste derde van de vagina (oppervlakkige laag-Diafragma urogenitalis-zie onderstaande figuur) (Phillips, 2000).

 

 Het bekken met diafragma urogenitalis en diafragma pelvis.

 
De spieren van het diafragma urogenitalis hebben een sluitfunctie. Twee spieren van dit diafragma hebben ook een seksuele functie: m. bulbocavernosus en m. ischiocavernosus.

1. M. bulbocavernosus of bulbospongiosus

Oorsprong: centrum tendineum.
Aanhechting:  ter hoogte van het corpus cavernosum en het ligamentum suspensorium clitoridis. De spier loopt    circulair rond de vagina
Functie: - afsluiten van de vaginale opening;
- trekt ritmisch samen tijdens het orgasme van de vrouw;
- de voorste vezels staan in voor de erectie van de clitoris, deze zorgen voor de compressie van de diepe dorsale vene.

2. M. ischiocavernosus  
Ligt lateraal zowel links als rechts van de vagina.

Oorsprong: ramus ossis ischii, tuber ischiadicum.
Aanhechting:  de spiervezels eindigen in een aponeurose die aan het corpus cavernosum en het crus clitoridis vast zit.
Functie: geeft bij activatie een contractie van het crus clitoridis zodat het bloed niet in de venen kan wegvloeien en de clitoris in erectie blijft.

Daarnaast heb je nog de mm. transversus perinei superficialis en profundus:

3. M.transversus perinei superficialis

Oorsprong: tuber ischiadicum
Aanhechting:  centrum tendineum perinei
Functie: stabiliserende functie, fixatie van het perineum.

4. M. transversus perinei profundus

Oorsprong: ramus ossis ischii, ramus inferior ossis pubis.
Aanhechting:  de spier verloopt naar de hiatus urogenitalis en is gespannen tussen beide ramus ossis ischii. Ze wordt versterkt door het ligamentum transversum perinei en het ligamentum arcuatum pubis. De urethra en de vagina lopen door deze spier.
Functie: stabiliserende functie, fixatie van het perineum.

Spieren van het diafragma urogenitalis.

 

Sommige auteurs vermelden ook de m. levator ani en m. pubococcygeus die onderdeel zijn van de diepe musculatuur van de bekkenbodem (diafragma pelvis) (Lamont, 1994; Steege, 1984). M. levator ani is samengesteld uit verschillende delen: m. pubovaginalis, m. puborectalis, m. pubococcygeus, m. iliococcygeus en m. ischiococcygeus. M. pubovaginalis en puborectalis veroorzaken bij contractie een constrictie van het rectum en de vagina. Samen met m. pubococcygeus vormen ze een musculair diafragma dat de bekkeninhoud ondersteunt en meewerkt aan de buikpers. Naast deze functies helpen deze spieren ook bij de constrictie van de vagina tijdens coïtus, bevalling, mictie en defecatie. M. puborectalis werkt als aarsheffer en is essentieel voor de anale continentie. M. iliococcygeus drukt de rectumwand van buiten naar binnen samen en brengt ook de achterwand nader bij de voorwand. Deze spier is dus eerder een sfincter.

 

 

Spieren van het diafragma pelvis.

 

De pijn kan ook afkomstig zijn van een te grote voorwaartse kanteling van het bekken  (congenitaal) waarbij men bij penetratie telkens tegen de symphysis pubica stoot.


§ 5. Behandeling van vaginisme

I. Algemene medische behandeling
De algemene medische behandeling is gericht op de organische en hormonale condities die bijdragen aan vaginisme, dyspareünie of andere seksuele disfuncties. Aanwezige chronische systemische ziektes worden bekeken; diabetes wordt gecontroleerd, thyroïd-disfuncties gecorrigeerd alsook andere mogelijke stoornissen die kunnen bijdragen aan de irritatie en het minder vochtig worden van de vagina. Negatief werkende farmacologische therapieën worden aangepast. Tenslotte moeten slechte gewoontes omtrent medicatiegebruik, voeding, onvoldoende rust en oefening weggewerkt worden (Halvorsen et al., 1992).

II. Algemene psychoseksuele behandeling
In de medische behandeling van organische seksuele problemen kan sekstherapie helpen de patiënten aan te passen aan de negatieve impact van de fysiologische beperkingen op hun seksualiteit. Daarenboven kunnen alternatieve wegen aangeboden worden om seksuele voldoening te bekomen.

Voor de behandeling van psychogeen vaginisme en andere seksuele disfuncties is psychoseksuele therapie effectief gebleken. Het centrale principe is het principe van “verantwoordelijkheid voor zichzelf (responsibility for self)”. Elke partner krijgt hier, naast gemeenschappelijke behandeling, ook afzonderlijke therapie gericht op de ontwikkeling van hun eigen seksualiteit. Een tweede basisprincipe houdt gedragsverandering in, zodat, vanaf een bepaald punt in de behandeling, groei in seksuele attitudes, prestatie en gevoelens kan optreden. Het aanleren van fysiologische relaxatie is het primaire doel van de behandeling (zie kinesitherapeutische behandeling). Adequate en voldoeninggevende seksuele prestaties zijn afhankelijk van de mogelijkheid tot relaxatie van de bekkenbodemspieren. Dit is de belangrijkste fundering voor een natuurlijke fysiologische en psycho-seksuele opwinding. Een laatste principe bestaat uit de opheldering van de grenzen tussen de seksuele en de niet-seksuele aspecten van de disfunctie. Seksualiteit verbetert alleen als al deze aspecten behandeld worden.

De klassieke sekstherapie is geworteld in het fysiologisch model van seksuele verantwoordelijkheid dat gefundeerd is in het seksueel respons-model van Masters en Johnson. Sekstherapie poogt de individuele en interpersoonlijke blokkeringen in de natuurlijke fysiologische respons weg te nemen. Het vertraagt de fysiologische respons; isoleert specifieke fasen in de seksuele respons-cyclus en verwijdert de stoornissen die de responsiviteit blokkeren. Mogelijke componenten van sekstherapie zijn (Halvorsen, 1992):

  • Relaxatietraining met gerichtheid op persoonlijke lichaamssensaties.
  • Duele sekstherapie. Hierbij gaat men ervan uit dat vrouwen en mannen verschillen in hun seksuele rollen en ervaringen. Het beklemtoont het belang van evenwicht en rechtvaardigheid tussen beide.
  • Cognitieve gedragstherapie waarbij graduele seksuele thuisoefeningen geëvalueerd worden in de behandelingssessies. Belangrijke thema’s die besproken worden zijn: bekwaamheid versus incompetentie, autonomie versus afhankelijkheid, isolatie versus fusie en het effect van de behandeling (Shaw et al., 1994). Harrison (1996) rapporteert een succesratio van 85%.
  • Hypnose om seksuele inhibitie of een doorgemaakt trauma op te sporen.
  • Communicatietraining; hier leren mensen hun gevoelens te uiten.
  • Aanvullende therapieën zoals workshops, seksuele opvoeding, massagetraining,…
  • Integrerende behandelingsstrategieën die de meest efficiënte therapieën samennemen.

 

III. Kinesitherapeutische behandeling
De kinesitherapeutische behandeling van vaginisme is heel eenvoudig (“Incredibly simple”, Kaplan 1974) en heeft als primaire doel het opheffen van het spierspasme (Halvorsen, 1992). In de literatuur wordt dit vermeld als ‘desensitization’.

Concreet kan dit gedaan worden door een kinesitherapeut met kennis van bekkenbodemspierreëducatie. Het doel van de behandeling is de vicieuze cirkel (angst – spanning - pijn – meer angst) te doorbreken. Door middel van een spiegel en door contact met de vaginale zone wordt aan de patiënt een betere kennis van het lichaam aangeleerd. Er wordt naar een betere proprioceptie van de genitaliën en spieren gestreefd. De patiënt moet de bekkenbodemspieren leren sluiten en optrekken en zijn spieren in verschillende posities (lig, zit, stand en beweging) leren controleren.

Een patiënt met vaginisme moet rustig en met begrip benaderd worden. De patiënt kan overdonderd worden door deze benadering doordat bepaalde emoties van traumatisch ervaringen terug geactiveerd worden (Wijma et al., 1998). Het eerste contact is vooral anamnestisch waarbij zware psychologische problemen moeten uitgesloten worden. Er worden vragen gesteld om na te gaan waar het probleem zich situeert. Belangrijk tijdens dit contact is dat de therapeut zelf rustig is en dat de patiënt discreet benaderd wordt. Tijdens het klinisch onderzoek wordt de vrouw in gynaecologische houding geplaatst. We observeren de reactie op de aanraking van de enkel tot de dij. Ondertussen wordt er, gebruik makend van een spiegel, uitleg gegeven over de anatomie van de vaginale zone. Pas op dit moment wordt er over gegaan op de rechtstreekse aanraking en penetratie. De therapeut plaatst eerst één vinger voor de vaginale opening. De patiënt doet hetzelfde. Vervolgens brengt de therapeut één vinger naar binnen terwijl de patiënt de spieren spant en ontspant. Het kan wel drie sessies duren vooraleer een toucher wordt bereikt. Wanneer dit lukt, brengt de patiënt of eventueel de partner indien de patiënt niet wil, één vinger (of staafje) naar binnen. Een volgende stap is het inbrengen van twee vingers, één vinger van de patiënt en één vinger van de therapeut. Pas daarna twee vingers van de patiënt. Om een normale coïtus mogelijk te maken, wordt geoefend met drie vingers (of staafje nr. 3). Inbrenging van een fantoom (glazen staaf in de vorm van de penis) is de volgende stap.

Later kan ook met biofeedback, kegeltherapie, dilatators en eventueel elektrostimulatie gewerkt worden. Het is belangrijk dat de patiënt het ritme aangeeft zodat we haar autonomie niet aantasten. Bij geassocieerde psychologische problemen, zoals fobische elementen, negatieve conditionering, schuldgevoelens, angst voor pijn, enz,... zijn psychotherapeutische of sekstherapeutische interventies aangewezen. Operaties zijn niet effectief gebleken (Luyens en Smits, 2001; Biswas et al., 1995).

§ 6. Prognose

De prognose van vaginisme en dyspareünie varieert afhankelijk van de aard van de geassocieerde organische problemen en het succes van de medische, psychoseksuele en kinesitherapeutische behandeling. In gevallen met een zuiver lichamelijke (somatische) of heel eenvoudige psychogene oorzaak liggen de succesratio’s heel hoog (95%, Halvorsen et al., 1992). Scholl (1988) heeft een groep van vaginistische patiënten over een periode van vier jaar onderzocht en vond eveneens een gemiddeld succesratio van 95%. De lengte van de therapie werd geanalyseerd en men zag een associatie met de volgende factoren: duur van de disfunctie, het concept van de patiënt over de oorzaak van het probleem, vroegere pogingen om operatief behandeld te worden, motivationele factoren (zwangerschap), steun van de echtgenoot, voorafgaande organische abnormaliteiten, graad van seksueel inzicht en kennis, angst voor seksueel overdraagbare ziektes, attitudes van de ouders m.b.t. seksualiteit en de houding van de patiënt t.a.v. de genitaliën. Succesvolle resultaten waren gerelateerd aan het verlangen om zwanger te worden (dit werd ook bevestigd door Drenth et al., 1996), een goede relatie en de perceptie van het koppel van de psychogeniteit van het probleem. Niet-succesvolle prognoses werden gevonden bij koppels die hun probleem als organisch interpreteerden, anatomische abnormaliteiten, negatieve attitudes t.a.v. de genitaliën, angst voor seksueel overdraagbare aandoeningen en negatieve ouderlijke attitudes t.a.v. seksualiteit.

Over het algemeen kunnen we dus stellen dat de prognose van vaginisme en dyspareünie, mits adequate behandeling en afwezige comorbiditeit, uitermate gunstig is. De succesratio’s liggen tussen 90 en 100 % bij een lichamelijke oorzaak van vaginisme (met uitsluiting van medische en psychologische problemen). (Beck, 1993; Halvorsen, 1992; Van de Wiel et al., 1990; Leiblum et al., 1989; Scholl, 1988; Shortle en Jewelewicz, 1986; Lazarus, 1963).