Oorzaken van vulvodynie

Er is in de laatste 40 jaar meer en meer onderzoek gedaan om de pathofysiologische veranderingen die voorkomen bij vestibulodynie en vulvodynie te vinden en te verklaren. Een verscheidenheid aan afwijkingen in verschillende systemen (immunologisch, sympatisch en endocrinologisch) alsook via verschillende werkingsmechanismen (inflammatoir, hormonaal, neurologisch, psychosociaal, iatrogeen etc.) zijn geëxploreerd en geïdentificeerd om zo verscheidene subgroepen te bepalen om op deze manier zo gericht mogelijk al deze patiëntengroepen te kunnen behandelen.

De ‘International Society for the Study of Vulvovaginal Disease’ (ISSVD) heeft hiervoor een consensus opgesteld die al deze etiologische (oorzakelijke) aspecten classificeert. De onderstaande tabel geeft duidelijk weer dat vulvaire pijnstoornissen kunnen onderverdeeld worden in vulvaire pijn veroorzaakt door specifieke medische stoornissen en vulvaire pijn zonder specifieke identificeerbare oorzaak (hiertoe behoren oa. gelokaliseerde vulvodynie en vestibulodynie).

Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia

Vulvaire pijn veroorzaakt door specifieke stoornissen (*)Infectieus (bv. recurrerende candidiasis, herpes, etc.) Inflammatoir (bv. lichen sclerosus, lichen planus, dermatologische aandoeningen, etc.) Neoplastisch (bv. ziekte van Paget, squameus cel carcinoom, etc.) Neurologisch (bv. postherpetische neuralgie, zenuwcompressie of schade, neuroom, etc.) Trauma (bv. vrouwelijke genitale mutilatie, verloskundig, etc.) Iatrogeen (bv. postoperatief, chemotherapie, bestraling, etc.) Hormonale stoornissen (bv. genito-urinair syndroom in menopauze (vulvovaginale atrofie, lactatie amenorroe, atrofische vulvovaginitis etc.) Vulvodynie – chronische vulvaire pijn die ten minste 3 maand aanhoudt zonder duidelijke identificeerbare oorzaak, met mogelijke potentiële geassocieerde factoren

De beschrijvingen zijn: Gelokaliseerd (bvb. vestibulodynie, clitorodynie) of gegeneraliseerd of gemengd Uitlokbaar (bvb. insertie, contact) of spontaan of gemengd Ontstaan (primair of secundair) Temporeel patroon (intermittent, persistent, constant, onmiddellijk, vertraagd)

(*) Vrouwen kunnen zowel een specifiek stoornis (bv. lichen sclerosus) en vulvodynie hebben

Verschillende theorieën worden vooropgesteld als ontstaansmechanismen voor vulvodynie: infectie, inflammatie, hormonale stoornissen, immuunfactoren, zenuw sensitisatie en verhoogde bekkenbodemspierspanning.

Verder heeft men bij een specifieke subgroep van patiënten met vulvodynie ook het bestaan van een hypersensitieve posterior hymenale ring ontdekt, wat een duidelijke oorzakelijke factor kan zijn en heel snel efficiënt behandeld kan worden.

Naast deze algemene consensus voor vulvaire pijn heeft de ISSVD nog een aparte classificatie opgesteld waarbij de potentiële geassocieerde factoren worden beschreven die kunnen voorkomen bij vulvaire pijn zonder gekende oorzaak, specifiek dus bij vulvodynie en vestibulodynie:

Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia Appendix: Potentiële factoren geassocieerd met vulvodynie (*)

Comorbiditeiten en andere pijnsyndromen (bvb. painful bladder syndrome, interstitiële cystitis fibromyalgie, irritable bowel syndrome, temporomandibulaire stoornis, endometriosis, etc.) Genetische factoren (genetische polymorfismen) Hormonale factoren (bvb. farmacologisch geïnduceerd (orale anticonceptie: pil) Inflammatie (infectieus: door candida (schimmel), trichomonas, aërobe vaginitis of steriel: door blootstelling chemicaliën) Musculoskeletaal (bvb. bekkenbodemhypertonie, myofasciaal, biomechanisch) Neurologische mechanismenCentraal (hersenen, wervelkolom) Perifeer : NEUROPROLIFERATIE Psychosociale factoren (bvb. gemoedstoestand, interpersoonlijk, coping, seksuele functie, etc.) Structurele defecten (bvb. perineal descent)

(*) De factoren zijn gerangschikt op alfabetische volgorde

Gezien de grote verscheidenheid van al deze geassocieerde factoren en oorzakelijke aspecten is het dus uiterst belangrijk een gepaste hulpverlener (in de eerste plaats arts/gynaecoloog, maar in latere fase ook bekkenbodemtherapeut, seksuoloog,…) te raadplegen die expertise heeft in deze etiologische mechanismen en ervaring in de behandeling van vrouwen met vulvaire/seksuele pijn (vulvodynie en vestibulodynie).

Jammer genoeg wordt de diagnose chronische vulvaire pijn (vulvodynie en vestibulodynie) nog heel vaak miskend en/of over het hoofd gezien waardoor er heel wat vrouwen zijn die reeds verscheidene artsen en/of hulpverleners hebben gecontacteerd, maar geen gepaste behandeling hebben gekregen (met bijkomend onbegrip). Zo is ook aangetoond dat de meeste vrouwen die te maken hebben met vulvodynie een onbetrouwbare band en negatieve attitude hebben ontwikkeld naar gezondheidszorg toe.

Het onderzoek naar de etiologische mechanismen en behandelingen voor chronische vulvaire pijn is momenteel in een opmars, gezien dit een erg chronificerende en pijnlijke aandoening kan zijn voor de betrokkenen en bovendien een aanzienlijk percentage van de vrouwen betreft (zie voorkomen).

Wetenschappers vanuit verschillende disciplines zijn de handen in elkaar aan het slaan omdat men zich meer en meer bewust wordt dat de etiologie en bijgevolg de behandeling van seksuele pijnstoornissen (vulvodynie en vestibulodynie) een multidisciplinaire aanpak vraagt, waarbij zowel de medische als psychosociale componenten van de aandoening moeten bekeken worden.

Gezien de multifactorialiteit van de aandoening is de uitdaging om het opstellen van een universeel, evidence-based behandelprotocol volop aan de gang.

Recent is er een sterke denkpiste die zich focust op de gemeenschappelijke component van al deze oorzakelijke aspecten waarbij men de ontwikkeling van een verhoogde zenuwgevoeligheid in het vulvaire weefsel heeft vooropgesteld, met daarbij een verandering in de neuroplasticiteit van het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg – (bepaalde hersengebieden vertonen een verhoogde activiteit bij vrouwen met vulvodynie). Deze verhoogde gevoeligheid (perifeer en centraal) zou een directe invloed hebben op de nociceptieve (pijn) verwerking van prikkels (aanrakingen) vanuit het vulvaire weefsel.

Verklaring chronische aspect vulvodynie

Aangezien vulvodynie concreet wordt beschreven als idiopatische (zonder gekende oorzaak), chronische vulvaire pijn die langer duurt dan 3 maand of ‘persistente, pijnlijke overgevoeligheid van de vestibulaire zone van de vulva, welke geprovoceerd wordt door aanraking’  kan deze conditie ook aanzien als een chronisch pijncomplex.

 Chronische pijn wordt door de ‘International Association for the Study of Pain’ (IASP) gedefinieerd als pijn zonder duidelijk somatisch substraat, langer bestaand dan 3 maand, of pijn die blijft bestaan na het herstel van de oorspronkelijke weefselschade. Vanuit het biomedische model is chronische pijn bij vulvodynie niet te verklaren, aangezien er bij onderzoek van deze patiënten geen afwijkingen te vinden zijn (bv. infectie, medische oorzaken). Het is voor veel patiënten onbevredigend als zij geen duidelijke diagnose krijgen of uitleg over de oorzaak van de pijnklachten en dit kan leiden tot ongerustheid over de pijnklachten en tot conclusies als ‘er is niet goed gezocht’.

Deze ongerustheid zal voor een deel van de patiënten aanleiding zijn om verder te gaan ‘shoppen’ in het regulier-medische of alternatieve circuit. Het doel van het shoppen is het zoeken naar een bevredigende verklaring en naar een oplossing voor de klachten. Dit shoppen kan leiden tot langdurig zoeken en het ondergaan van verschillende reguliere en alternatieve behandelingen, zonder dat de patënten daar baat bij vinden.

Om deze reden is het belang dat patiënten met vulvodynie goed geïnformeerd worden over de ontstaansmechanismen van deze chronische onverklaarbare pijn. Deze chronische pijn wordt beschreven als een abnormale versterking van pijnsignalen in het centraal zenuwstelsel. Het pijnsysteem is ‘overgevoelig‘ geraakt; men spreekt van ‘sensitisatie‘ (zowel spinaal als supraspinaal). Deze sensitisatie kan door medische, psychologische en maatschappelijke factoren ontstaan en blijven bestaan (bio-psycho-sociaal model van chronische pijn). Daarom vraagt de behandeling van chronische pijn bij vulvodynie en vestibulodynie een multidisciplinaire aanpak (arts-bekkenbodemtherapeut-seksuoloog/CGT).

 Door het ontstaan van sensitisatie is duidelijk geworden dat pijn aanwezig kan zijn zonder nociceptie of aanwezige weefselschade. De oorzaak van die pijn ligt in het gesensitiseerde pijnmodulerende systeem van het centrale zenuwstelsel zelf. Door de sensitisatie komen pijndrempels (steeds) lager te liggen, waardoor pijn gevoeld wordt bij prikkels die normaal gesproken niet pijnlijk zijn.

Sensitisatie ontstaat oa. als gevolg van langdurige en extreme nociceptie (weefselschade) in de acute fase en het bijkomende effect van gedragsmatige en psychologische factoren die een belangrijke rol spelen bij het blijven bestaan van sensitisatie.

Een specifiek hersengebied in het limbisch systeem (ACC – anterior cingulate cortex) is overmatig geactiveerd bij patiënten met vulvodynie en chronische pijn/vuldodynie. Deze overmatige activiteit van het limbische systeem bij vrouwen met chronische seksuele pijn suggereert ook een hogere contributie van psychologisch factoren zoals angst, hypervigilantie, focus, ongerustheid, ontevredenheid en onzekerheid wat dan weer kan bijdragen tot bepaalde gedragingen die we vooral zien bij chronische pijn in het algemeen en meer specifiek bij chronische seksuele pijn (oa. vermijdingsgedrag).

 Psychologische factoren spelen een rol bij het meer of minder remmen van spinale sensitisatie door descenderende zenuwbanen vanuit de hersenen en kunnen dus pijn in zowel positieve als negatieve zin moduleren.

Het is dus van belang deze vicieuze cirkel te doorbreken. Dit kan via medische weg (zalf, medicatie, chirurgie), kinesitherapeutisch (bekkenbodemtherapie/fantoomtherapie) en zeker ook gedragsmatig (cognitieve herstructurering /gedragstherapie bij arts, kinesitherapeut, seksuoloog en psycholoog).